El juego como enfermedad

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EL JUEGO COMO ENFERMEDAD

La Organización Mundial de la Salud reconoció en 1980 la ludopatía como una enfermedad que define como un trastorno mental. Es una patología compulsiva, incurable y progresiva que cada vez está afectando a más personas.

En España, la adicción al juego afecta a un millón y medio de personas aproximadamente, según un estudio de 2001 del servicio de psiquiatría del Hospital Ramón y Cajal, en Madrid. De ellos, 600.000 son considerados ludópatas y los 900.000 restantes son jugadores-problema (rozan la ludopatía sin incurrir en acciones como faltar al trabajo o pedir dinero para jugar).

No existe un perfil tipo del jugador compulsivo: la enfermedad puede afectar a cualquier persona, sea hombre, mujer, joven o mayor. Pero se ha demostrado que la mayoría de los casos suele tener en común una personalidad marcada por la inmadurez y una tendencia hacia la depresión. En los últimos años se ha notado una mayor incidencia de la enfermedad entre los jóvenes debido al auge de los videojuegos y de Internet.

El ludópata no es el único que sale perjudicado por el juego, su entorno familiar se va deteriorando a medida que él se adentra en la enfermedad. El estado de locura del jugador patológico le lleva a mentir, estafar y endeudarse. Llega un punto en el que se cree sus propias mentiras y se va aislando del resto de la sociedad pensando que nadie lo entiende. En el juego encuentra una escapatoria y un desahogo a sus problemas.

El camino de salida de este callejón es difícil y largo y los especialistas reconocen que esta adicción no se puede curar, pero existen mecanismos para controlarla y detenerla.

Las asociaciones o grupos de autoayuda y las unidades de tratamiento del juego patológico que hay en algunos hospitales españoles (Ramón y Cajal en Madrid y Bellvitge en Barcelona) ofrecen como principal técnica una terapia de grupo para que los jugadores compulsivos controlen su adicción. Pero hay un requisito básico: el jugador tiene que ser consciente de que está enfermo y de que necesita ayuda para superarlo.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL JUEGO PATOLÓGICO

American Psychiatric Association, 1995

- Comportamiento de juego desadaptativo persistente y recurrente, caracterizado por lo menos por cinco (o más) de los siguientes síntomas:

- Preocupación por el juego (p.ej., preocupación por revivir experiencias pasadas de juego, compensar ventajas entre competidores o planificar la próxima aventura, o pensar formas de conseguir dinero con el que jugar).

- Necesidad de jugar con cantidades crecientes de dinero para conseguir el grado de excitación deseado.

- Fracaso repetido de los esfuerzos para controlar, interrumpir o detener el juego.

- Inquietud o irritabilidad cuando intenta interrumpir o detener el juego.

- El juego se utiliza como estrategia para escapar de los problemas o para aliviar la disforia (p.ej., sentimientos de desesperanza, culpa, ansiedad, depresión).

- Después de perder dinero en el juego, se vuelve otro día para intentar recuperarlo (tratando de 'cazar' las propias pérdidas).

- Se engaña a los miembros de la familia, terapeutas u otras personas para ocultar el grado de implicación con el juego.

- Se cometen actos ilegales, como falsificación, fraude, robo o abuso de confianza para financiar el juego.

- Se han arriesgado o perdido relaciones interpersonales significativas, trabajo y oportunidades educativas o profesionales debido al juego.

- Se confía en que los demás proporcionen dinero que alivie la desesperada situación financiera causada por el juego.

Tratamiento

Hasta los años 90 la escasez de publicaciones sobre tratamiento en el Juego Patológico ha sido muy notorio. Últimamente han surgido importantes estudios al respecto con importantes repercusiones. Los tratamientos desde un principio se han sustentado en los programas que ya existían para el tratamiento del alcoholismo. Según el National Council on Compulsive Gambling hay mas de 41 programas distintos en Estados Unidos.La mayor parte de programas de tratamiento americanos, ya sean ambulatorios o en régimen de internamiento, están orientados hacia el consejo profesional, las psicoterapias grupales y la asistencia a Jugadores Anónimos. Existen 600 grupos de jugadores anónimos en USA y unos 300 dirigidos a las familias e hijos de los jugadores.

La psicoterapia grupal en jugadores es similar a la que se realiza con pacientes alcohólicos, aunque ambos grupos presentan diferencias claras. Taber y McCormick (1987) informan de que el paciente alcohólico suele ser más pasivo, depresivo y perfeccionista, mientras que el jugador patológico suele ser más competitivo, egocéntrico, enérgico, hipomaniaco y extrovertido y a menudo, intolerante y manipulativo.

Desde otro abordaje terapéutico, la modificación de conducta está ofreciendo resultados esperanzadores. Aunque los primeros estudios sobre intervención están en desuso, dando paso a otras con la desensibilización en imaginación (McConaghy y cols., 1983) y la relajación en imaginación (McConaghy y cols., 1988) que están ofreciendo mejores resultados que las anteriores. También se está utilizando técnicas de control de estímulos y exposición, de forma independiente y conjunta, obteniendo esta última modalidad resultados bastante aceptables, así como paquetes de técnicas cognitivo-conductuales en grupo.

El internamiento del paciente, fue algo insólito precedido también de otros tratamientos para algunas adicciones. Este procedimiento se basaba en la penosa situación económica y psicológica del jugador así como en facilitar el abandono de algunas actividades sociales que le inciten a jugar.

Sin embargo, la mayoría de los tratamientos se hacen sobre una base ambulatoria, con dos objetivos, la abstinencia total o la parcial (juego controlado). La mayoría de los programas están dirigidos a la abstinencia total, a pesar de la existencia de algún trabajo sobre la eficacia del juego controlado (Dickerson y Weeks, 1979 y Rankin, 1982 citados por Ladouceur, 1993).

Estos autores matizan que, para algunos jugadores, este objetivo asegura la adhesión al tratamiento ya que la persecución de la abstinencia entraña un fin prematuro de la terapia. Este tipo de terapia se cree más atractiva, realista, facilita la búsqueda de ayuda profesional, evita parcialmente los abandonos del tratamiento y fomenta la cooperación con el terapeuta, aunque los resultados son más inciertos por la poca rigurosidad de los estudios (Rodríguez-Martos, 1987).

Los programas dirigidos a la abstinencia total son muy dispares, parece que las técnicas más eficaces, según los datos, son la desensibilización imaginada (variante de la desensibilización sistemática en la que las escenas no se presentan en un orden jerárquico) y la exposición en vivo con prevención de respuesta y control de estímulos.

Uno de los primeros y más clásicos tratamientos cognitivos-conductuales es el de Ladouceur y cols. (1994). En él se presentan cinco componentes: información sobre el juego (definición del problema, ejemplos de jugadores, aspectos legales y descripción entre jugador social y jugador patológico); intervención cognitiva, basada en los datos que muestran la presencia de un 70% de verbalizaciones emitidas irracionales (se determina el proceso de cambio, el desarrollo de ilusión de control donde se sobreestima la posibilidad de control y se explica la existencia de cogniciones erróneas causa-efecto entre su conducta de juego y el resultado del mismo); entrenamiento en resolución de problemas (método de Goldstein, 1988 y se le sugiere actividades sociales alternativas); entrenamiento de habilidades sociales (técnicas asertivas) y prevención de recaídas (control de situaciones de alto riesgo).

Estos autores recomiendan el conocimiento de todos los componentes que puedan ayudar al jugador así como la importancia de una intervención temprana dirigida principalmente al jugador y a su entorno, resolviendo sus problemas familiares, sociales y financieros.

Como se ha mencionado, hay muy variados programas de intervención pero la gran mayoría se basan en el procedimiento anterior.

En forma de ejemplo, destaca la intervención que describen Arribas y Martínez (1991) en un Centro de Salud Comunitaria. En este centro tras el proceso de evaluación donde se conoce entre otros aspectos la ocupación de tiempo libre de los pacientes y sus redes de apoyo social, se informa sobre la terapia, intentando establecer objetivos y compromisos terapéuticos. Tras la aceptación de las mismas se inicia las sesiones de autoexposición graduada, con una especial atención al modelado de respuestas de autocontrol de la ansiedad que pudieran emplear durante la exposición, donde se entrena al paciente a utilizar autoinstrucciones que debe utilizar en situaciones de riesgo.

A todos los pacientes se les instruía en control del dinero y sólo en algunos casos se puede tramitar una autoprohibición de entrada en casinos y salas de bingo. A diferencia de otros programas se les entrena en control de estímulos, que se caracteriza en evitar el entorno que rodea al juego y en afrontamiento de estas situaciones mediante autoexposición.

En el proceso terapéutico se mantienen contactos con los familiares a quienes se les informa sobre las características del problema del juego y las repercusiones psicológicas que tenían en los pacientes, además de explicar el tratamiento.


Por su actualidad e importancia que tiene en nuestro país, destaca el programa de tratamiento de Fernández-Montalvo y Echeburúa (1997) basado en técnicas de exposición en vivo con prevención de respuesta y el control de estímulos. Con esta técnica se pretende que el sujeto experimente deseos de jugar, pero que aprenda a resistir y controlar esos deseos de forma progresiva.

El formato del programa de cese de la conducta de juego consta de cinco sesiones, de una hora de situación, y con una periodicidad semanal. El programa tiene un formato individual, pues facilita la adaptación del control de estímulos y de la exposición a las características individuales de cada caso.
Las cinco sesiones resumidamente son:

- Primera Sesión: Plantear la hipótesis del problema desde la perspectiva del análisis funcional de la conducta, determinar los aspectos financieros, evitar las situaciones de juego y autodenunciarse.

- Segunda Sesión: Revisar las tareas planificadas en la primera sesión y tratar las dificultades planteadas, explicar la teoría subyacente al procedimiento de la exposición gradual en vivo con prevención de respuesta y elaborar un procedimiento individualizado de exposición, según el análisis funcional de la conducta, y establecer el plan de actuación.

- Tercera Sesión: Revisar las tareas planificadas en la sesión anterior y tratar las dificultades planteadas, reforzar al paciente y al coterapeuta por los progresos habidos y enseñar al paciente el concepto de conductas (y relaciones sociales) alternativas reforzantes y hacer un listado de ellas.

- Cuarta Sesión: Revisar las tareas planificadas en la sesión anterior y tratar las dificultades planteadas y reforzar al paciente y al coterapeuta por los progresos habidos.

- Quinta Sesión: Revisar las tareas planificadas en la sesión anterior y tratar las dificultades planteadas.

Últimamente están apareciendo estudios comparativos como es el ya antiguo trabajo de McConaghy y cols. (1983) donde se observó la ineficacia de los tratamientos aversivos, puesto que únicamente alcanzó un 20% de éxito frente al 70% de la desensibilización imaginada. En un estudio posterior (McCormick y cols., 1988) se mostró que no había diferencias significativas entre la desensibilización imaginada y una modalidad de relajación, puesto que ambas obtuvieron un éxito cercano al 60%, aunque un nivel de ansiedad-estado al mes de seguimiento fue un predictor de fracaso terapéutico al año de seguimiento.

Es importante destacar el seguimiento que hicieron Echeburúa y cols. (1994) en un estudio donde se compara tres modalidades terapéuticas: a) tratamiento individual de control de estímulos y exposición en vivo con prevención de respuesta, b) terapia de grupo cognitivo-conductual (reestructuración cognitiva, búsqueda de soluciones, terapia grupal, autoestima, etc.) Y c) una combinación de ambas modalidades terapéuticas.

Los resultados obtenidos tras varios seguimientos se pueden observar en la siguiente tabla:

Últimamente en los estudios se está haciendo referencia no sólo al porcentaje de éxito sino también a la disminución de la sintomatología asociada, principalmente ansiedad y depresión, con importantes resultados en los seguimientos (Blaszczynski y cols. 1991).

Otro aspecto añadido ampliamente citado en la literatura, es la alta comorbilidad (La Organización Mundial de la Salud (OMS,1995) define la comorbilidad o diagnóstico dual como la coexistencia en el mismo individuo de un trastorno inducido por el consumo de una sustancia psicoactiva y de un trastorno psiquiátrico) que posee el juego con otras adicciones. Los datos son muy dispares, si bien, de un modo aproximativo la comorbilidad entre todas las adicciones con respecto al juego patológico se aproxima a un 15%, mientras que entre los jugadores patológicos la coexistencia de otras adicciones está entre el 45-55%, donde prevalecen las adicciones a drogas legales, como el tabaco y el alcohol. Respecto al fundamental hecho de la poliadicción, debe ser tomada en cuenta en el tratamiento. Lesieur (1991, 1993) demuestra que el tratamiento combinado es efectivo, principalmente en los casos de alcoholismo y ludopatía.

Actualmente se está incluyendo, en prácticamente todos los casos de intervención, a la familia. Heineman (1994) recomienda siempre este procedimiento ya que la familia no sólo juega un papel importante, sino que es parte directamente implicada. Por lo que según este autor la intervención familiar es necesaria, desde el punto de vista ético, consiguiendo en la mayoría de los casos aumentar el éxito terapéutico, reestableciendo la unidad familiar.

La proliferación de asociaciones, comentada al principio, se debe a la falta de especialistas, a la gratuidad de las mismas y en muchos casos por su concepción intimista, al guardar el anonimato, debido al prejuicio social que todavía soportan el juego patológico y el alcoholísmo. Estos grupos de autoayuda, facilitan un modelo de coping (terapias de espejo), posibilitando el desarrollo de estrategias de afrontamiento (McCormick y Ramírez, 1988). La eficacia de estos grupos se aproxima al 15% (Brown, 1987), y su objetivo primordial es prevenir las recaidas.